01前言
人工關(guān)節(jié)是為替代已失去功能的關(guān)節(jié)而設(shè)計的一種人工器官，目前應(yīng)用于臨床的包括：人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、人工肩關(guān)節(jié)、人工肘關(guān)節(jié)、人工踝關(guān)節(jié)等[1]。2014 年，我國的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)總量已達近 40 萬例，其中近 60% 為人工髖關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、退變性髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病終末期病變的最重要和最有效的手術(shù)之一[2]，其良好的臨床效果為越來越多的中青年患者在治療上提供了更多的選擇。年輕患者活動能力強、假體期望壽命長，對于中青年患者初次 THA 術(shù)中通常使用的初始穩(wěn)定性好、骨長入效果更佳的生物固定型假體。生物固定型全髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效通常被認為與假體初始固定、表面涂層、假體材質(zhì)、以及關(guān)節(jié)摩擦界面等因素密切相關(guān)，其中與假體初始固定密切相關(guān)的表面涂層狀態(tài)至關(guān)重要[3]。
人工全髖關(guān)節(jié)假體通常包含：股骨柄、股骨頭、髖臼內(nèi)襯、髖臼杯；股骨頭通常為 CoCrMo 或高性能陶瓷制成，髖臼內(nèi)襯通常為超高分子量聚乙烯、高交聯(lián)超高分子量聚乙烯或高性能陶瓷制成；生物型股骨柄通常選取彈性模量較低、生物相容性好的 Ti6Al4V 合金為基體，柄身部分結(jié)合多孔涂層；生物型髖臼杯通常選取Ti6Al4V 合金或純鈦為基體，外側(cè)結(jié)合多孔涂層。
生物型髖關(guān)節(jié)中的多孔涂層由圓鈦珠、鈦粉、磷酸鈣陶瓷等通過相應(yīng)工藝制備，多孔涂層的制備方法包括：高溫?zé)Y(jié)或擴散連接、等離子噴涂、電泳沉積等。
圖1 不同尺寸燒結(jié)珠多孔涂層示意圖
1980 年，Bobyn 等人通過燒結(jié)工藝制備不同孔隙直徑的多孔涂層 ( 如圖 1 所示 )，以研究不同孔徑對植入物多孔表面骨長入效果（如圖 2 所示）和固定強度的影響，結(jié)果表明孔徑在 50-400μm 范圍的多孔涂層可以在短時間（8 周）提供最佳或最大的固定強度（17MPa）[4]。
圖2 剝離試驗帶有宿主骨的植入物TEM照片
多孔涂層的空間三維結(jié)構(gòu)具有較高的孔隙率、理想的孔徑、較高的摩擦系數(shù)及較低的彈性模量，這些特性可增加骨長入的速度和深度以及改善初始的穩(wěn)定性，使植入物具有更好的骨整合和生物固定效果，各大關(guān)節(jié)廠商和加工服務(wù)提供商紛紛推出自己的多孔涂層產(chǎn)品，如圖 3 中 a)、b) 所示，常見的涂層類型包括金屬燒結(jié)多孔涂層、等離子噴涂金屬多孔涂層、等離子噴涂磷酸鈣涂層、金屬 / 磷酸鈣復(fù)合涂層等。
a）Depuy公司的Gription涂層（采用圓鈦珠打底，表面燒結(jié)不規(guī)則鈦顆粒）
b）Orchid公司的ASYMMATRIX涂層
圖3?多孔涂層形貌圖
近年來增材制造技術(shù)也在該領(lǐng)域凸顯優(yōu)勢，可由鈦合金粉末通過高能束加工實現(xiàn)髖臼杯杯體與外側(cè)多孔結(jié)構(gòu)的短流程、近終形的制備，國內(nèi)已上市產(chǎn)品如愛康公司的 3D 打印髖臼杯[5]，如圖 4 所示。
圖4 愛康公司的 3D 打印髖臼杯
02髖關(guān)節(jié)多孔涂層的評價
對髖關(guān)節(jié)涂層的評價應(yīng)遵循國內(nèi)外相關(guān)的指南文件[7,8]，國際、國內(nèi)及行業(yè)標準進行，如無特別聲明，對涂層的評價項目均針對最終產(chǎn)品，當產(chǎn)品因無法取樣用于測試時，方可選取相同工藝的試件。制造商應(yīng)制定原材料的規(guī)范，如基體的材料牌號及符合的標準、表面粗糙度等信息；鈦及鈦合金粉末參照 ASTM F1580 標準規(guī)定粉末化學(xué)成分、雜質(zhì)含量、顆粒大小、粒徑分布等信息，羥基磷灰石參照 ASTM F1185 標準及 YY0303標準規(guī)定顆粒的化學(xué)成分、重金屬含量、HA 的含量、Ca/P 比、顆粒大小、粒徑分布等信息，β- 磷酸三鈣參照 ASTM F1088 標準規(guī)定顆粒的化學(xué)成分、重金屬含量、β- 磷酸三鈣的含量、Ca/P 比、顆粒大小、粒徑分布等信息。
制造商應(yīng)明確噴涂、燒結(jié)、電泳沉積等制備涂層的工藝方法，以及后處理措施，如用于改善噴涂之后HA 結(jié)晶度和純度的退火或固溶處理的詳細過程等。
2.1 涂層成分及體視學(xué)評價
制造商應(yīng)關(guān)注涂層和基體的化學(xué)成分和顯微組織（晶粒尺寸、相組成等）經(jīng)加工前后的變化，尤其是工藝過程中引入的雜質(zhì)元素；并充分參考現(xiàn)有國際國內(nèi)標準及文獻資料。以羥基磷灰石涂層為例，按照ISO13779-2 標準《外科植入物羥基磷灰石 第 2 部分 羥基磷灰石涂層》的要求，應(yīng)進行元素分析，其 Ca/P比的范圍介于 1.67-1.76 之間，重金屬元素的極限含量如表 1 所示：
表 1?磷酸鈣涂層重金屬元素的極限含量元素
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元素 |
最大含量/(mg/kg) |
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As |
3 |
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Cd |
5 |
|
Hg |
5 |
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Pb |
30 |
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總的重金屬含量（以鉛計） |
50 |
在結(jié)晶相中，羥基磷灰石結(jié)晶相含量不少于 50%，α-TCP、β-TCP, TTCP、CaO 結(jié)晶相允許的最大含量為 5%；羥基磷灰石的結(jié)晶度不低于45%。涂層的表面形貌與假體初始固定和后期骨長入效果密切相關(guān)，制造商應(yīng)明確涂層層數(shù)、孔徑范圍和粗糙度，規(guī)定對涂層厚度、孔隙率、平均孔隙截距、涂層界面梯度的要求，并參照 ASTM F1854 標準的方法制定評價指標。
2.2?涂層機械性能評價
髖關(guān)節(jié)表面涂層優(yōu)良的機械性能可以應(yīng)對人體在活動中的力學(xué)挑戰(zhàn)，以保證產(chǎn)品植入身體后的安全性和有效性。常見的涂層機械性能測試方法包括：涂層的剪切疲勞試驗、涂層靜態(tài)剪切強度測試、涂層與基體間拉伸強度測試、彎曲疲勞試驗、涂層磨耗試驗。通過系列試驗可確定不同材料、表面條件、應(yīng)力等因素下涂層服役的可靠性。涂 層 的 剪 切 疲 勞 試 驗 可 參 照ASTM F1160 標準，其目的是確定涂層在 107 次正應(yīng)力循環(huán)下的抗疲勞性能，以及涂層的結(jié)合強度和耐久性。制造商應(yīng)根據(jù)涂層類型，參照同類產(chǎn)品及標準制定涂層的剪切疲勞強度，如 ISO13179-1 標準中規(guī)定等離子噴涂純鈦涂層 107 次正應(yīng)力循環(huán)下的疲勞剪切強度為 10MPa。涂 層 靜 態(tài) 剪 切 強 度 測 試 參 照ASTM F1044 標準，評價連續(xù)磷酸鈣總的重金屬含量（以鉛計） 50涂層或金屬涂層對于基體的剪切力或剪切后平行于水平面的涂層間的結(jié)合力。制造商應(yīng)根據(jù)涂層類型，參照同類產(chǎn)品及標準制定涂層的剪切強度，如 FDA 關(guān)于指南文件中規(guī)定，金屬涂層與基體結(jié)合界面的靜態(tài)剪切強度不低于 20MPa。涂 層 靜 態(tài) 拉 伸 強 度 測 試 參 照ASTM F1147 標準，評價連續(xù)磷酸鈣涂層或金屬涂層對于基體的附著力或涂層間的結(jié)合力。制造商應(yīng)根據(jù)涂層類型，參照同類產(chǎn)品及標準制定涂層的拉伸強度，如 FDA 關(guān)于指南文件中[9] 規(guī)定，金屬涂層與基體結(jié)合界面的靜態(tài)拉伸強度不低于 22MPa；ISO13779-2 標 準 中 規(guī) 定， 羥 基 磷灰石涂層與基體的粘結(jié)強度不低于15MPa。彎曲疲勞試驗可評價基體結(jié)合涂層后的耐疲勞性能，也可為涂層粘結(jié)效果（即抗破碎、抗裂紋等）提供一個主觀評價，進而評價涂層制備工藝及參數(shù)的合理性。試驗方法可參照ASTM F1160 標準，磷酸鈣涂層、金屬多孔和非多孔涂層、金屬 / 磷酸鈣均可進行該試驗。涂 層 的 耐 磨 性 試 驗 按 照 ASTM F1978 標 準 進 行 磨 耗 試 驗，利 用H-22 的輪子裝載泰伯磨損機，并使用 250g 的總負荷，每個樣品應(yīng)當運行至少 100 個周期。熱噴涂涂層在磨損 100 個周期后，其質(zhì)量損耗的總值應(yīng)當小于 65mg（按重量計）。
2.3?涂層穩(wěn)定性及耐腐蝕性評價
對于磷酸鈣類涂層，還應(yīng)按照ASTM F1926 標準，對噴涂后的涂層的溶解度和溶解速率進行試驗，研究其在 TRIS 緩沖溶液中的體外溶解特性[10]，并與噴涂前的顆粒溶解特性相對比。除關(guān)注涂層的機械性能外，還應(yīng)關(guān)注其耐腐蝕性能，已有研究證實Ti6Al4V 合金其中的 V、Al 是對生物體有潛在毒副作用的元素[11]，特別是 V 的生物毒性要超過 Ni/Cr，如出現(xiàn)過度腐蝕，會導(dǎo)致腐蝕產(chǎn)物進入人體組織，引起嚴重周圍組織毒性反應(yīng)，導(dǎo)致植入假體松動及翻修。對于基體和涂層的成分不同金屬等離子噴涂涂層，由于不同金屬間的腐蝕電位不同，可能引起電偶腐蝕；電子束熔融增材制造的產(chǎn)品，垂直于打印方向的面上的鈦合金由于α+β 相界面積大，α 相含量較高，且優(yōu)先被溶解，造成其開路電位、腐蝕電位和鈍化電流密度較低，耐腐蝕性較鍛件有所下降[12]。制造商在開發(fā)涂層產(chǎn)品時，如預(yù)期匹配的組合沒有骨科植入物領(lǐng)域的成功應(yīng)用，應(yīng)在產(chǎn)品上市前認真評估其風(fēng)險,除關(guān)注不同材質(zhì)界面間是否存在腐蝕現(xiàn)象和使用電化學(xué)法確定腐蝕電位（Ecorr）及腐蝕速率（Icorr）外，還應(yīng)進行產(chǎn)品的金屬離子析出試驗，測定離子析出濃度并進行安全性評價。
2.4?涂層生物相容性評價
人工髖關(guān)節(jié)假體上的涂層，應(yīng)按照 GB/T16886 系列標準進行生物學(xué)評價，必要時開展生物學(xué)試驗，試驗項目如下表 2 所示。
表 2?GB/T16886 系列生物學(xué)試驗
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序號 |
檢測項目 |
依據(jù)標準 |
判定依據(jù) |
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1 |
細胞毒性試驗 |
GB/T16886.5 |
細胞毒性不大于1級 |
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2 |
遲發(fā)型超敏試驗 |
GB/T16886.10 |
應(yīng)無遲發(fā)型超敏反應(yīng) |
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3 |
遺傳毒性試驗 Ames試驗 哺乳動物細胞體外基因突變試驗 哺乳動物體外細胞染色體畸變試驗 |
GB/T16886.3 |
供試品應(yīng)對鼠傷寒沙門氏菌無誘變性 供試品不引起培養(yǎng)的哺乳動物細胞基因突變 供試品不誘發(fā)培養(yǎng)的哺乳動物細胞染色體畸變 |
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4 |
急性全身毒性試驗 |
GB/T16886.11 |
應(yīng)無急性全身毒性
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5 |
亞慢性全身毒性試驗 |
GB/T16886.11 |
應(yīng)無臨床毒性癥狀；與對照組比較，無明顯病理改變，試驗組和對照組之間體重、器官重量、血液學(xué)、臨床化學(xué)等指標應(yīng)無明顯的毒性反應(yīng) |
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6 |
骨植入試驗 |
GB/T16886.6 |
1w/4w/12w/26w試驗周圍組織反應(yīng)刺激等級應(yīng)為無刺激活輕微刺激 |
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7 |
皮內(nèi)反應(yīng)試驗 |
GB/T16886.10 |
試驗樣品組與溶劑對照組平均計分之差不大于1.0 |
如果多孔涂層在成分、相組成、形態(tài)學(xué)等方面與已上市涂層產(chǎn)品無可比性，還應(yīng)通過動物實驗及適當?shù)慕M織學(xué)分析，證明其在體內(nèi)的骨長入效果（長入深度、結(jié)合強度）或是是否會引起周圍組織的損傷。
03涂層工藝的評估
制造商除對涂層的成分、微觀組織、機械性能、生物學(xué)性能等進行研究外，還應(yīng)評估涂層工藝對產(chǎn)品力學(xué)性能的影響進行充分評估。以高溫?zé)Y(jié)產(chǎn)品為例，涂層制備需要在高溫環(huán)境中長時間加熱促進涂層與基體的冶金結(jié)合，高溫環(huán)境會使基體晶粒長大，顯微組織為粗大的網(wǎng)籃狀組織和魏氏組織，燒結(jié)態(tài)股骨柄力學(xué)性能顯著降低[13]。為保證人工髖關(guān)節(jié)類產(chǎn)品的安全有效性，制造商除可按照 ASTM F1160 標準進行試件彎曲疲勞試驗以評價基體結(jié)合涂層后的耐疲勞性能，還應(yīng)提供應(yīng)選取其燒結(jié)產(chǎn)品部件中的“最差情況”按照 ISO7206系列標準進行產(chǎn)品的疲勞試驗，如根據(jù) ISO 7206-4 進行股骨柄的柄部疲勞試驗；根據(jù) ISO 7206-6 進行股骨 柄 的 頭 頸 部 疲 勞 試 驗；按 照 ISO 7206-12 標準進行金屬髖臼抗變形試驗。
04結(jié)語
隨著臨床醫(yī)學(xué)和材料科技的進步，表面涂層技術(shù)在關(guān)節(jié)假體領(lǐng)域得到了成功應(yīng)用，業(yè)界和監(jiān)管機構(gòu)也將更多的關(guān)注涂層在關(guān)節(jié)臨床中的應(yīng)用與評價。隨著基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用結(jié)合的不斷加快，未來將會涌現(xiàn)出新的多孔涂層產(chǎn)品，除本文中提及的方法外，將會有更多與之相適應(yīng)的方法應(yīng)用于涂層評價。因此需要加強基礎(chǔ)研究能力，制定科學(xué)的技術(shù)指標和試驗方法，以確保產(chǎn)品的安全有效性，同時也為注冊申報提供充分的支持性數(shù)據(jù)。
參考文獻
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審評四部 張家振 閔玥 翟豹 阿茹罕 劉斌 供稿
提示：本文略有刪減，全文可參閱《生物骨科材料與臨床研究》2018 年 04 月 第15 卷 第2 期