2017年08月10日美國FDA發(fā)布了《醫(yī)療器械研發(fā)工具的認證》指導原則，提出了醫(yī)療器械研發(fā)工具（Medical Device Development Tools, MDDT）的概念，并介紹了其類型、作用和意義、認證考慮因素和認證過程。
Part1
一、MDDT的定義和類型
（一）MDDT的定義
MDDT是用于評價醫(yī)療器械有效性、安全性或性能的方法、材料或測試，需經(jīng)過科學驗證和FDA認證，面向大眾免費開放，用于幫助醫(yī)療器械研發(fā)人員更有效地預測和評價產(chǎn)品性能，也用于幫助FDA更高效地做出醫(yī)療器械審評決策。指導原則里列舉了三種典型的MDDT，包括臨床結局評價（如腦卒中評分）、生物標記物測試（如血壓計）以及非臨床評價模型（如動物模型）等。
圖一：三種典型的MDDT
（二）MDDT的類型
1.臨床結局評價（Clinical Outcome Assessment, COA）
COA包括患者、醫(yī)生、觀察者報告結局及功能測試結局，通常采用評級或評分的形式。COA不僅包括測量方法，還包括使用說明、數(shù)據(jù)收集標準格式以及對目標人群結果評分、分析和解釋的方法等。常見的COA包括：
（1）患者報告結局（Patient-reported outcome, PRO）
PRO是未經(jīng)醫(yī)生或其他人修正或解釋的由患者報告的健康狀況結局?；颊咦陨聿拍芨兄哪承┌Y狀（如疼痛或惡心嚴重程度）只能通過PRO進行評價，另外，PRO也用于評價患者的功能或活動能力。
（2）觀察者報告結局（Observer reported outcome, ObsRO）
ObsRO由父母、醫(yī)護人員或其他病患觀察者報告，不包含臨床判斷和解釋，適用于嬰兒或者有認知缺陷的人，例如父母對嬰兒嘔吐發(fā)作的記錄報告。
（3）醫(yī)生報告結局（Clinician-reported outcome, ClinRO）
ClinRO包含了醫(yī)護人員觀察到的患者癥狀、行為和功能障礙以及對此進行的臨床判斷和解釋。
（4）功能測試結局（Performance outcome, PerfO）
PerfO是患者在專業(yè)醫(yī)護人員的指導下完成功能測試得到的報告結局，例如反映患者認知能力的數(shù)字符號替換測驗（Digit Symbol Substitution Test）等。
2.生物標記物測試（Biomarker Test, BT）
BT是檢測生物標記物的方法或儀器，例如血壓計、血清蛋白測試方法、影像學檢測腫瘤尺寸等。生物標記物是顯示生理狀態(tài)、病理狀態(tài)或者醫(yī)療干預效果的客觀檢測指標。常見的生物標記物包括生化分子、組織病理學特征、放射學影像特征等。生物標記物可分為：患病風險預測類生物標記物、診斷類生物標記物、監(jiān)測類生物標記物、預后生物標記物、暴露因素效應預測類生物標記物、藥代動力學生物標記物、安全類生物標記物。
生物標記物測量可在器械研發(fā)和評價中提供量化數(shù)據(jù)，可在臨床試驗中幫助篩選符合入選標準的病例，也可被用來明確治療性器械的安全性或揭示醫(yī)療干預的作用。
3.非臨床評價模型(Non-clinical Assessment Model, NAM)
NAM可以是體外模型、離體組織模型、動物模型或計算機模型，用于測量或者預測相關參數(shù)。
Part2
二、MDDT認證的考慮因素
完整的MDDT內容應至少包含基本信息描述（例如MDDT名稱、種類和工作原理等）、使用環(huán)境、支持MDDT認證的證據(jù)、風險受益評估等四個方面，后三者是影響MDDT認證決策的主要因素。
（一）MDDT的使用環(huán)境（Context of Use, COU）
使用環(huán)境是MDDT認證的重要內容,MDDT在相應的使用環(huán)境下方具有權威性和科學性。使用環(huán)境描述了MDDT正確的使用范圍、方式和作用。以2017年10月19日FDA公布的第一個經(jīng)過認證的MDDT——堪薩斯城心肌病患者生存質量量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）為例，完整的COU應包括以下內容：
1．MDDT應用的領域：KCCQ的COU明確其用于心力衰竭患者健康狀態(tài)評分；
2．MDDT具體的測量輸出：KCCQ的測量輸出包含心力衰竭癥狀評分、生活質量評分、身體活動受限評分和綜合評分等；
3．MDDT在器械審評過程中的作用：在臨床試驗中，MDDT可用于確認目標人群、適用癥、入排標準、研究終點等；
4．MDDT適用的醫(yī)療器械研發(fā)階段：對于KCCQ，其可以作為相關器械可行性臨床試驗或關鍵臨床試驗的主要/次要評價指標。
（二）支持MDDT認證的證據(jù)
證據(jù)資料通常包含設計驗證資料、計算機模擬結果、臺架試驗數(shù)據(jù)、動物試驗數(shù)據(jù)、臨床試驗數(shù)據(jù)（闡述MDDT與其使用環(huán)境之間的關系）、人機因素和/或文獻分析等。申請人必須解釋證據(jù)如何支持MDDT在相應使用環(huán)境下的有效性、預測能力和預測捕獲程度。
1．有效性
MDDT精準測量的能力。根據(jù)不同的MDDT，證據(jù)可包含分析型數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、結構效度、外部效度、偏倚減少控制、本構模型驗證、數(shù)值收斂性、不確定性量化等類型數(shù)據(jù)。
2．預測能力
用來描述MDDT測量與結局之間的相關性。
3．預測捕獲程度
MDDT捕獲真實結局總效應的能力，數(shù)據(jù)應能反映器械各個方面的主要效應。
MDDT認證需要的證據(jù)強度和數(shù)量取決于不同的MDDT種類及其不同的使用環(huán)境。相比表征不良反應的MDDT，監(jiān)測臨床試驗終點指標的MDDT的認證顯然需要更強的證據(jù)支持。對于首個被認證的KCCQ，其申請資料既對已有文獻數(shù)據(jù)進行匯總分析，也將KCCQ方法與其它心力衰竭評價方法（例如NYHA分類）進行比對分析，這些證據(jù)支持其準確性和穩(wěn)定性，而內部一致性和重測信度分析則支持該工具的可靠性。
（三）MDDT的風險受益評估
MDDT的受益分析應考慮受益的種類、大小以及實現(xiàn)的可能性。例如某些MDDT可以提高器械研發(fā)和審評的速度，縮短臨床試驗時間、減小臨床試驗規(guī)模或替代臨床試驗。在受益程度方面，F(xiàn)DA會優(yōu)先考慮可用于多種器械研發(fā)的MDDT，對嚴重影響生存質量或危及生命的疾病，臨床需求未被滿足的人群（例如兒童），以及尚未建立評價方法的創(chuàng)新產(chǎn)品等領域的MDDT都是優(yōu)先考慮的對象。
MDDT風險分析需要考慮風險種類、大小以及發(fā)生的可能性，例如使用本不應被認證的MDDT促成的決策會帶來何種風險，MDDT不準確的輸出對決策造成的影響大小，BTs產(chǎn)生假陽性/假陰性結果的可能性大小等均需被考慮。另外，還需考慮可采取的風險控制措施，例如使用補充數(shù)據(jù)或驗證性數(shù)據(jù)可能會降低單獨依靠MDDT做決策時的風險。
FDA重點關注MDDT對器械審評、公眾健康和臨床的影響。需要強調，準確性、精確性、預測能力或預測范圍并不能單一地用于評價MDDT的優(yōu)劣，整體的利弊權衡才是決定是否接受MDDT的考慮因素。如果MDDT的預期優(yōu)勢很小，或潛在的劣勢較大，認證時則需要更嚴格的證據(jù)。
Part3
三、MDDT的認證過程
MDDT的認證過程包含提案、孵化（非強制）、預認證（非強制）、認證等四個階段（圖二）。提案階段便于FDA根據(jù)自身人力資源情況和MDDT意義大小決定是否接受認證申請。孵化階段便于FDA參與MDDT前期認證準備工作。在預認證階段，申請人提交申請資料以便FDA提出改進建議。在認證階段，F(xiàn)DA根據(jù)申請人提交的申請資料最終決定是否接受MDDT的認證。
影響MDDT認證是否通過的主要因素包括MDDT描述是否詳細充分、使用環(huán)境定義是否明確恰當、產(chǎn)品是否具有廣泛的公眾健康影響力、證據(jù)強度是否足夠、受益是否大于風險等。
圖二：MDDT的認證過程
Part4
四、MDDT的作用和意義
醫(yī)療器械研發(fā)人員可以免費獲取并使用MDDT，一個MDDT可應用于多種器械研發(fā)和評價過程中。在相應的使用環(huán)境下FDA不需重復確認該MDDT的科學性和適用性，因此既可加快器械的研發(fā)速度，也可提高監(jiān)管機構的審評審批速度。
在進行MDDT認證時，F(xiàn)DA將優(yōu)先考慮用于解決公共健康需求的MDDT。例如嚴重影響患者生存質量或危及生命的疾病相關MDDT，臨床需求急需被滿足的兒科相關MDDT，以及可以用于尚未建立方法的創(chuàng)新產(chǎn)品評價的MDDT等。
MDDT不用來替代標準和指導原則。標準通常是被廣泛認可的較為成熟的技術方法，MDDT則涉及前沿領域或創(chuàng)新器械的評價方法。指導原則對某一種器械提出系列評價方法，而MDDT聚焦于一種評價或測量方法，可用于多種不同器械的評價。另外，F(xiàn)DA鼓勵不同個體或團體針對共同關注的MDDT形成合作，從而集中資源發(fā)展MDDT。因此，MDDT能對標準、指導原則等技術文件形成一種有力的補充。
參考文獻
[1] Qualification of Medical Device Development Tools, Guidance for Industry, Tool Developers, and Food and Drug Administration Staff. FDA, August 10, 2017.
[2]Qualification Process for Drug Development Tools, Guidance for Industry and FDA Staff. FDA, January 2014.
[3] FDA/CDRH Webinar on Final Guidance-Qualification of Medical Device Development Tools (MDDT), August 24, 2017.
[4]Medical Device Development Tool (MDDT) Qualification Decision Summary for Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), October 19, 2017.
審評四部 滕穎影 劉英慧 供稿